Claudia está aterrada, llora tras de tres días con contracciones y nueve horas de trabajo de parto. Está demasiado cansada para pujar. La matrona le dice que no lo hace bien (pujar) y que, si no lo hace bien, se le va a morir la guagua adentro. Claudia está empapada de sudor, su hijo de 33 semanas de gestación será prematuro y ella no está preparada para esto. Toma aire y puja con el terror de parir un niño muerto.

La matrona empuña unas tijeras quirúrgicas y corta la vagina de Claudia, quien, en medio del llanto, se siente incapaz de dar a luz. Otra matrona, sin preguntarle ni avisarle,  apoya el codo entre las costillas  y le empuja el vientre hacia abajo. Ese sonido sería lo último que escucharía Claudia antes de que el llanto de su hijo llenara todo el lugar.

Claudia, 24 años, diseñadora gráfica, no puede recordar su parto sin sentirse impotente. Dice que es primera vez que lo habla con alguien, y que es una herida abierta en ella: "Si viera ahora a la matrona le diría que es una perra carnicera (...) Tengo mucha pena, nunca en toda mi vida me habían tratado así", declara entre lágrimas.

Para la diseñadora, lo suyo no fue simplemente una mala práctica del equipo médico, sino que se trata de un tipo específico de violencia contra las mujeres, no reconocida por el ordenamiento jurídico nacional: "Yo fui víctima de violencia obstétrica y no hice nada porque no sabía que eso existía. Creí que era lo normal y lo acepté. Me di cuenta que era violencia cuando llegue a mi casa y empecé a leer sobre los procedimientos. Fui muy ignorante y permití que me maltrataran en el momento que se supone debía ser el más lindo de mi vida", afirma.

Apropiación del cuerpo

En la única definición oficial que existe, la ley de Venezuela define violencia obstétrica como la apropiación del cuerpo y  procesos reproductivos de las mujeres por prestadores de salud. El trato jerárquico deshumanizador, el abuso de medicalización y la patologización del proceso natural de gestar y parir, son algunas de las manifestaciones de este tipo de agresiones.

En el plano físico, una cesárea sin justificación estrictamente médica, el tacto realizado por más de una persona, la episiotomía de rutina, el uso de fórceps sin estricta necesidad o consentimiento, la realización de la maniobra de Kristeller, el raspaje de útero sin anestesia, son las más comunes representaciones de esta violencia.

Desde el punto de vista psicológico se produce con la utilización de lenguaje inapropiado, burlas sobre el estado o cuerpo de la mujer o su hijo, críticas por manifestar emociones como alegría o dolor y, sobre todo, la imposibilidad de plantear temores e inquietudes durante el proceso de embarazo y parto.

Michelle Sadler, antropóloga médica especialista en antropología del nacimiento y académica de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile, fue pionera en el estudio de la violencia obstétrica en el país. Su tesis de pregrado titulada Así me nacieron a mi hija sistematizó el estado del nacimiento en Chile. Desde esta publicación del año 2003 se entiende la violencia obstétrica ya no como una mala práctica individual, sino como práctica generalizada instaurada desde el paradigma médico.

En opinión de Sadler, la violencia obstétrica sería un fenómeno relativamente reciente y derivaría del proceso de medicalización del parto. El punto clave estaría en el traslado del parto desde el hogar al hospital: "Donde antes participaran familiares y amigos, hoy participa el personal médico. Si antes había una jerarquía equilibrada entre los participantes, hoy se aprecia una hegemonía del conocimiento médico. Donde se utilizaran métodos naturales, hoy se privilegia el empleo de sofisticada tecnología", se puede leer en su tesis.

Estas prácticas se sustentarían en lo que la investigadora estadounidense especialista en antropología de la reproducción, Robbie Davis-Floyd llama "Modelo tecnocrático del nacimiento". Este paradigma del cuidado de la salud se caracteriza por una fuerte orientación hacia la ciencia, alta tecnología, intereses principalmente económicos, e instituciones gobernadas por un poder patriarcal.

Durante el 2010 y 2011, un grupo de investigadoras de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile estudiaron a un grupo de 508 mujeres que tuvieron sus partos en dos servicios de salud del sistema público chileno. El estudio titulado Assessment of the implementation of the model of integrated and humanised midwifery health services in Santiago, Chile, arrojó que el 92,7 por ciento de los partos fue intervenido médicamente a través del uso de oxitocina sintética, anestesia epidural y rotura artificial de membranas, contraviniendo las Recomendaciones para el Parto Humanizado de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Manual de Atención Personalizada del Proceso Reproductivo del programa gubernamental Chile Crece Contigo.

Gonzalo Leiva, matrón, magíster en Administración en Salud y académico de la Escuela de Obstetricia de la Universidad de Santiago, dice en su columna Violencia Obstétrica: una violencia de género invisibilizada, que tanto en el  sistema público como en el privado, casi la totalidad de los partos son intervenidos por igual. A su juicio, durante el proceso del nacimiento los esfuerzos se concentran en intervenciones técnicas que dejan de lado el manejo espontáneo y fisiológico de un proceso que aproximadamente en el 85 por ciento de los casos ocurre o, al menos, debería ocurrir de manera natural.

Fuera de la Ley

Venezuela fue el primer país del mundo en reconocer la violencia obstétrica y otorgarle tratamiento jurídico. En 2007 se promulgo la "Ley orgánica sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia", que en su artículo 51 define el concepto de violencia obstétrica y establece sanciones administrativas a quienes la ejerzan.

En el caso de Argentina, el concepto fue tipificado en 2009 en el artículo 6, sección e) de la ley 26.485 de Protección Integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres. Lo que complementó la ya existente ley 25.929 sobre nacimiento humanizado.

En abril de este año, el senado mexicano aprobó tres dictámenes que modificaron el artículo 6 de la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, tipificando como delito toda acción u omisión por parte del personal médico y de salud que dañe, lastime, denigre o cause la muerte a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio.

En nuestro país, no existe una definición, ni otra clase de procedimiento específico para estos casos. Ni siquiera para aquellos en que se contraviene directamente evidencia científica y recomendaciones del propio Ministerio del Salud.

El Código de ética del Colegio de Matronas no la menciona en ninguno de sus puntos y la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia, a través de comunicados emitidos por su presidente, Mauricio Cuello, ha criticado todas las formas de violencia contra las mujeres, excepto la obstétrica. Tampoco el Servicio Nacional de la Mujer (Sernam) la ha incluido en la campaña nacional que apuesta a visibilizar la violencia de género.

Lo único que pueden  hacer las mujeres que han sufrido violencia obstétrica es invocar la ley 20.584 en un procedimiento administrativo (ver recuadro 2). El problema, según explica María del Pilar Plana, licenciada en antropología y académica de la Escuela de Obstetricia y Puericultura de la  Universidad Mayor, es que esta ley toma el maltrato vivido como un hecho aislado, "como una excepción producto del descuido o la negligencia, lo que minimiza su envergadura y naturaleza como forma sistemática de violencia de género".

Inne-Cesáreas

Jocelin tenía 20 años y tuvo su parto en el Hospital del Profesor: "A las 38 semanas, el  ginecólogo me dijo que mi hijo ya estaba listo para nacer. Me hicieron depilarme, usar enema y oxitocina sintética. Desde las 9 de las mañana y hasta las 5 de la tarde me hicieron tacto cada una hora. Matronas y practicantes no tuvieron ninguna consideración, fueron muy brutos e irrespetuosos. Finalmente llega el médico y me dice que me va a hacer una cesárea porque no estoy dilatando bien y mi hijo no baja. Nosotros, sin conocimientos y con miedo, aceptamos. Mi guagua nació entre chistes y  comentarios sin sentido del equipo médico. Yo estaba amarrada de ambas manos, lo pusieron junto a mí un par de segundos y se lo llevaron. Pasarían unas 2 horas antes de volverlo a ver", relata.

La operación de Jocelin, es lo que conoce como "cesárea innecesaria", es decir, una cesárea que se realiza sin causas médicas de peso, normalmente para comodidad del equipo médico.

"Me sentí tonta, incapaz de  parir a mi hijo y la lactancia se me hizo muy complicada.

Preparación para anestesia epidural.

La desconfianza que generaron en mi misma los médicos fue muy intensa y siento que se pasaron a llevar mis derechos al no informarme sobre las procedimientos y, sobre todo, al programar una inducción y después una cesárea sin ninguna justificación", señala Jocelin.

Chile presenta una de las tasas de cesáreas  más altas del mundo. Entre los años 2000 y 2010 ocupó el cuarto lugar a nivel mundial, con un 40,6 por ciento de partos vía cesárea, sólo detrás de Chipre, Brasil y República Dominicana, según cifras de la OMS.

Según los números de 2013 presentados por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), en nuestro país el porcentaje de cesáreas en el sistema privado bordea el 66 por ciento y un 37,4 en el público. El alto índice convierte a Chile en el tercer estado miembro con más cesáreas, sólo después de México y Turquía. Esta cifra contrasta con el 15 por ciento recomendado por la OMS.

El índice de cesáreas también contrastaría con las bajas tasas de mortalidad materna, las cuales, según un estudio colaborativo realizado por Iniciativa Chilena de Investigación en Mortalidad Materna, alcanzaría apenas el 16,5 por ciento, dos puntos bajo el porcentaje alcanzado por Estados Unidos.

Gonzalo Leiva aclara que no se trata de una cruzada en contra de todas las  cesáreas, pues reconoce que esta operación ha permitido salvar miles de vidas desde que se realiza. El problema estaría en su utilización indiscriminada, y en que sea utilizada para ordenar las agendas de matronas y ginecólogos.

Ibone Olza, psiquiatra perinatal e investigadora española especialista en neurobiología, señala en su libro ¿Nacer por cesárea? Evitar cesáreas innecesarias. Vivir cesáreas respetuosas, que la diferencia entre un parto normal, una cesárea de urgencia y una programada, es sumamente relevante y tendría importantes repercusiones psíquicas:

"Al no haberse desencadenado el parto las hormonas tampoco han hecho su trabajo, no hay transición, de estar embarazada se pasa a estar en una sala de reanimación con la tripa cosida... Algunas madres atraviesan un verdadero shock psíquico en los días siguientes a la intervención. Externamente aparentan normalidad, se ocupan de su hijo y reciben a las visitas con naturalidad. Sin embargo, la procesión suele ir por dentro y a veces les cuesta creer que el embarazo ha terminado y que no ha habido un parto".

El pequeño corte

Era 17 de septiembre y el médico de Paulina le rompió la bolsa. Tenía 38 semanas de embarazo  y le dijo que su hijo ya no necesitaba estar más en su vientre, así que era mejor sacarlo: "Si tu hijo no quiere salir, te hacemos una inducción", le dijo.  Paulina iba en ocho centímetros de dilatación, cuando el médico le practicó la Maniobra de Kristeller: "Se subió encima de mi barriga para empujar al bebé, y me hicieron una episiotomía sin consentimiento. Cuando mi pequeño salió, quise correr la cortinilla para mirarlo, pero la anestesista me lo impidió. Hasta el día de hoy no sé por qué no me dejaron verlo de inmediato cuando salió", relata.

Según el Manual de atención personalizado en el proceso reproductivo, elaborado por el programa Chile Crece Contigo y el ministerio de Salud (Minsal), publicado en 2008, la episiotomía consiste en "el agrandamiento del orificio vaginal mediante una incisión de periné durante la última parte del periodo expulsivo".

La realización rutinaria de una episiotomía es considerada como dañina, porque crea una incisión quirúrgica de una magnitud mayor que lo que muchas mujeres podrían haber experimentado si no se hubiese realizado. Sin embargo, el Manual de Diseño de espacios y objetos para el parto integral realizado en conjunto entre la Pontificia Universidad Católica de Chile y el Minsal, señala que en Latinoamérica la tasa de episiotomía alcanza el 80 por ciento de los partos naturales. Estas cifras contrastan dramáticamente con países como Dinamarca y Suecia que alcanzan el 6 y 7 por ciento respectivamente y con el 20 por ciento recomendados por la OMS

Rocío Cáceres, licenciada en antropología  y miembro de la Red Latinoamericana y del Caribe para la Humanización del Parto y el Nacimiento RELACAHUPAN, señala que el asunto de la episiotomía es la prueba fehaciente de que este tipo de violencia no es un meramente procedimental: "El nacimiento se transforma en un acto ritual, donde se vuelve necesario despojar a la mujer de su poder y de su sexualidad. Practicar una episiotomía es más que procedimiento, es mutilación genital. La violencia obstétrica, no es sino la reproducción del sistema patriarcal"

Respecto de la mencionada Maniobra de Kristeller, según el manual de la OMS del año 1996 Cuidados en el parto normal. Una guía práctica, la maniobra consiste en presionar el bajo fondo del útero con el fin de acelerar la etapa de expulsión y señala: "A veces se realiza justo antes de dar a luz y otras desde el comienzo de esta fase. Esta práctica, aparte de acarrear molestias maternas, puede ser dañina para el útero, el periné y el propio feto, aunque no existen estudios al respecto. La impresión general es que se usa con demasiada frecuencia, no estando demostrada su efectividad".

Maniobra de Kristeller

Durante el mes de junio, el Colectivo español El Parto es Nuestro realizó un estudio con el fin de concientizar a las mujeres y los profesionales de salud sobre lo dañina de esta práctica y favorecer su erradicación. De las 373 entrevistas realizadas el 63,5 por ciento de las madres refiere secuelas emocionales y considera que fue una experiencia traumática para ellas, para su acompañante y para el bebé.

Además, en el 70 por ciento de los casos fue necesario realizar otras intervenciones: ventosa (22,65), fórceps (18,82) y la realización de cesárea (6,76 Al 61 por ciento de las mujeres se les realizó episiotomía); un 30 por ciento de ellas tuvo, además de ésta, desgarro, siendo el 16 por ciento desgarros de primer grado, y un 7 por ciento en segundo y tercer grado.

En opinión de Cáceres, el rol que cumplen las universidades es  decisivo a la hora de formar nuevos profesionales del parto y la salud: "Se somete a los estudiantes a  aprender y reproducir el modelo tecnocrático de atención médica. Se le fuerza a un proceso ritual donde se cosifica el cuerpo del otro y  se pierde la noción de que el parto es un momento sexual en la vida de la mujer, que, en la mayoría de los casos, no requiere intervención".

Demasiado joven

En el año 2010 el número total de nacidos vivos fue de 250 mil. De estos el 15.56 por ciento, es decir, cerca de 40 mil correspondió a guaguas nacidas de madres adolescentes. Melania es una de ellas. Tenía 16 años y dice que estaba preparada física y mentalmente para un parto natural, sin anestesia.

"Pasaban las horas y yo no estaba dilatando "lo suficiente", aunque ya iba en 4 centímetros. Sentí cuando la matrona me rompió la bolsa con los dedos y después me pusieron oxitocina sintética. Yo no quería que me intervinieran. Me trataron de ignorante por no querer ponerme la epidural. Finalmente me bajó la presión por la  anestesia que me obligaron a usar y estuve cerca de una hora vomitando en la sala de preparto. Vino la ginecóloga a verme y dijo "no importa, mejor que vomite así hace fuerza y baja la guagua más rápido". Cuando entramos a la sala de parto, pedí que no me practicaran episiotomía. La ginecóloga se rió y con las tijeras en la mano me dijo: "si el bebe sale rápido no te corto".

María del Pilar Plana piensa que las madres adolescentes están aún más expuestas a vivir violencia obstétrica: "En esos casos, resulta mucho mayor la asimetría que sienten los profesionales, y las mujeres son relegadas, porque, además de madres son adolescentes", señala. Además, agrega que cualquier mujer que no se adapte a la norma y al procedimiento médico debe ser sometida, pues "en el parto ocurre la escenificación de los roles y la hegemonía presente en la sociedad".

Preparto, parto y puerperio

Paula relata: "Tenía ocho de dilatación e insistían en ponerme anestesia. Yo no quería, pero ellas me obligaron a punta de amenazas. Me dijeron que no me moviera o quedaría inválida. Con la epidural se detuvo el proceso de dilatación y tuvieron que sacar a mi hijo a tirones, con fórceps. Mi hijo nació muerto, con Apgar 2. Tuvieron que revivirlo y su segundo Apgar marcó 6. Lo dejaron dos segundos sobre mi pecho, y se lo llevaron (...) finalmente me dejaron en la habitación y llega una enfermera a decirme que mi hijo "nació lentito" y que por eso todavía no lo puedo ver. Al día siguiente me llevaron una guagua que no era la mía, les dije y me trataron pésimo.  Pedí hablar con la matrona jefa, y claro no era mi hijo. Siempre pienso que si no me hubiese puesto firme me habrían cambiado la guagua".

El parto de Paula fue el año 2003 en la Clínica Victoria Rousseau. El servicio de salud privado habría cerrado luego de la muerte de una madre y su hija durante el año 2006. Después de su parto, Paula estuvo años con depresión. Se sentía culpable y pensaba que el doctor era un héroe por salvar la vida de su hijo: "ahora que he tenido la oportunidad de informarme, me doy cuenta de que el doctor lo mató", señala.

Simbólica y de género

Gonzalo Leiva señala que la Violencia Obstétrica "deja huellas en las mujeres que han parido, en sus hijos, y también hay evidencia que señala que afecta a los profesionales que son testigos a diario de cómo sus colegas tratan a las mujeres gestantes. Esta violencia existe, y es una forma más de las tantas que le conocemos a la violencia de género".

Michelle Sadler, en Así me parieron a mi hija, recurre al sociólogo francés Pierre Bourdieu y afirma que la violencia obstétrica es una forma de violencia simbólica: "Aquella amortiguada, insensible e invisible para sus propias víctimas, que es ejercida esencialmente a través de los caminos simbólicos de la comunicación y el conocimiento o, más exactamente, del desconocimiento (...) Los sometidos aplican a las relaciones de dominación unas categorías construidas desde el punto de vista de los opresores, haciéndolas aparecer como naturales, lo que puede llevar a una especie de autodenigración sistemática, generalmente visible en la adhesión a una imagen desvalorizada de la mujer".

Han pasado algunos años desde que las mujeres protagonistas de este reportaje fueron víctimas de violencia obstétrica. Las marcas de las experiencias que vivieron aún perduran. De las cinco, sólo una dice que no quiere volver a tener hijos. Las otras cuatro están conscientes de lo que vivieron y están tratando, por distintos caminos, de sanar sus heridas.

¿Qué hacer en caso de violencia obstétrica?

1. Escribir un relato de la violencia obstétrica y su contexto de realización, de la manera más detallada posible.

1. Hacer llegar el relato acompañado de una carta formal donde se solicite una sanción específica a la dirección de la clínica u hospital. Existe registro de al menos dos casos, en que las mujeres denunciantes, además de indemnización pecuniaria y disculpas, han exigido que los responsables del abuso asistan a cursos para aprender sobre violencia obstétrica y parto humanizado.

1. En caso de no recibir respuesta, o de que esta no sea satisfactoria:

1. En el caso de que el prestador de salud sea público, dirigirse a la Oficina de Información, Reclamos y Sugerencias OIRS del Ministerio de Salud y poner un reclamo invocando la ley 20.584 Sobre derechos y deberes de los pacientes. También puede hacerse mediante la página http://oirs.minsal.cl/

1. En el caso de que el prestador de salud sea privado, puede solicitarse una mediación o interponer una denuncia en  la Superintendencia de Salud.