Imaginemos una escena cotidiana: hoy en la mañana usted se miró al espejo, se percató de unos "kilitos de más" y ha decidido que es tiempo de adelgazar. ¿Qué haría? Antes de contestar, considere lo siguiente.
Tal como afirmábamos en una columna anterior, la transición "epidemiológica" actual está acompañada por una "transición nutricional": hoy consumimos más grasas y azúcares. Si antes las sociedades enfrentaban el problema de la desnutrición, hoy deben enfrentar el problema de la obesidad. Precisamente la obesidad es una nueva epidemia que se encuentra asociada a nuestras actuales formas de vida y patrones alimentarios.

Chile se encuentra entre los diez países con más sobrepeso en el mundo: uno de cada cuatro chilenos es obeso y cuatro de cada diez presenta sobrepeso. Esta propensión a la obesidad ha sido más acelerada que en el resto de los países de América Latina. ¿Es el precio del desarrollo?

Disminuir la obesidad se ha transformado en una meta prioritaria de salud pública y convoca a redoblar los esfuerzos en políticas de prevención en salud. ¿Por qué? Porque la obesidad tiene efectos nefastos para la salud de las poblaciones: las personas con sobrepeso y obesidad tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades (diabetes, hipertensión, enfermedades coronarias, accidentes cerebrovasculares, etc.) y tienden a morir más jóvenes. Además, la prevención de la obesidad podría reducir el gasto en atención médica para el tratamiento de aquellas enfermedades.

Parece lógico, ¿pero cuál debiese ser el sentido de dicha política de prevención? No cabe duda que nuestros modos, estilos o condiciones de vida y de trabajo (es decir, aquello que se conoce como "determinantes sociales") tienen una fuerte influencia sobre nuestra salud. Sin embargo, una concepción restringida de estos "determinantes" ha conducido a concebir programas y políticas de salud exclusivamente en términos de modificaciones de hábitos y comportamientos individuales; es decir, los problemas de salud se conciben como si fueran el resultado de la voluntad de  las personas. El problema es que tales programas tienen un efecto limitado, puesto que ante todo es necesario comprender los mecanismos por los cuales el comportamiento está influido por el entorno y condiciones sociales.

Actualmente el gobierno lleva adelante un programa llamado "Elige vivir sano" que refleja dos problemas paradigmáticos de este tipo de políticas restringidas: (1) concibe la salud y calidad de vida como un mero problema de conducta o "elección" y (2) no reconoce el efecto de las desigualdades sociales en relación a la salud.

En este sentido, el análisis de esta campaña impulsada por la Primera Dama Cecilia Morel constituye una excelente oportunidad para transparentar las injusticias sociales que viven los chilenos y chilenas, así como también para comprender la necesidad impostergable de cambiar la lógica que rige en el ámbito de la salud.

¿LIBRES PARA ELEGIR?

Volvamos a nuestra escena cotidiana: usted quiere adelgazar. ¿Ya sabe qué debe hacer? En principio usted tiene varias opciones: podría simplemente dejar de comer, hacer dieta o hacer ejercicio. Es evidente que dejar de comer no parece una opción viable, mientras que hacer dieta o hacer ejercicio parecen ser opciones reales que -en principio- usted puede elegir "libremente".

Para la campaña "Elige vivir sano" hacer dieta o hacer ejercicio son elecciones igualmente disponibles para todos. Pero... ¿es cierto? Consideremos una simple distinción propuesta por el economista Amartya Sen para evaluar una política pública en salud: llamaremos "logro de bienestar" a la evaluación de cuán saludable está una persona y "libertad de bienestar" a la real libertad que dicha persona tiene para vivir y estar saludable. Pues bien, "Elige vivir sano" es una campaña que se concentra en el "logro de bienestar", es decir, que los individuos adquieran un estilo de vida más sano mediante una mejor alimentación (hacer dieta) o un estilo de vida más activo (hacer ejercicio), pero dicha campaña ignora la "libertad de bienestar", es decir, la oportunidad real que las personas tienen de elegir un estilo de vida más saludable. Dicho de otro modo, se les exige a las personas asumir la responsabilidad de algo que responde a factores que les trascienden y se ignora el rol que la sociedad en su conjunto tiene frente a ello.

Aun cuando la libertad constituye uno de los derechos básicos a los cuales todos los seres humanos deberían tener acceso, es un error ignorar que la libertad de elección sólo existe cuando las alternativas son reales y factibles. De hecho, la adopción de un modo de vida saludable (alimentación equilibrada, ejercicio físico, abstinencia de tabaquismo, etc.) está asociada a condiciones socioeconómicas y educacionales que no se resuelven con la mera promoción de responsabilidades individuales. Por ello, la garantía de una alimentación sana es una cuestión de salud pública que reside en la disponibilidad y el costo de alimentos sanos y nutritivos, lo cual produce efectos más importantes sobre los hábitos alimenticios que cualquier esfuerzo de educación para la salud. Es una agresión simbólica promover una campaña que aconseja comer 5 porciones de frutas y verduras al día cuando el valor de dichos alimentos representa un porcentaje no menor de una persona que recibe un sueldo mínimo. Si se considera el costo de una composición básica de 5 porciones diarias de frutas y verduras (una manzana, una naranja, un plátano, 200 gramos de lechuga y un tomate) en el Gran Santiago, éste equivale a $23.640 al mes en promedio (precios de ferias y supermercados). Dicho valor corresponde al 53% del ingreso per capita al mes de quienes pertenecen al primer quintil socioeconómico, mientras que sólo el 3,5% del ingreso de aquellos más acomodados.

La garantía de una alimentación sana es una cuestión de salud pública que reside en la disponibilidad y el costo de alimentos sanos y nutritivos

Por otro lado, hacer ejercicio tampoco está al alcance de todos. Es un hecho que las personas que tienen un nivel socioeconómico alto tienen un estilo de vida más activo que sus pares que pertenecen al nivel socioeconómico bajo. Ello no quiere decir que los primeros sean más responsables que los segundos, sino que es un fiel reflejo del modo en que los distintos entornos sociales pueden favorecer o no la adquisición de un estilo de vida saludable. Pedirle realizar activada física a alguien que trabaja 10 horas diarias y utiliza 2 horas más en transportarse hacia/desde el trabajo (para luego realizar trabajos al interior de su hogar, en el caso de las mujeres), no sólo desconoce la realidad que esa persona vive, sino que además ignora la injusticia social que ella vive: esa persona no tiene la libertad de elegir un estilo de vida más saludable.

En definitiva, los comportamientos de las personas no son libremente elegidos, sino que son moldeados por una serie de factores que van más allá de su voluntad. En este sentido, la importancia de la libertad para elegir un estilo de vida más sano sólo puede ser afirmada una vez que las personas tienen la posibilidad de elegir comportamientos más saludables dentro de las opciones que la sociedad en su conjunto le presenta. En otras palabras, se trata fundamentalmente de un problema de responsabilidad social, no individual.

Tal como ya dijimos, esta constatación abre otro hecho que tiende a ser invisibilizado por la filosofía de programas como "Elige vivir sano": las condiciones económicas y sociales crean disparidades en la calidad de la alimentación y contribuyen a aumentar las desigualdades en salud. En Chile la carga de enfermedad esta desigualmente distribuida: tabaquismo, obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol y ciertas enfermedades mentales son problemas que afectan sobre todo a los sectores más pobres. Esto es lo que en epidemiología se conoce como "síndrome de estatus": los individuos que se sitúan en las zonas inferiores de la estructura social tienen peores índices sanitarios en distintas dimensiones. Ello es uno de los peores efectos de la injusticia social.

Volvamos una vez más a nuestra escena cotidiana: no sólo usted, sino que mucha gente en Chile quiere -y necesita- adelgazar. Es un hecho que la obesidad -tanto en niños como adultos- es mayor en los países más desiguales (contribuyendo de paso a reducir la movilidad social). Los individuos de sociedades más desiguales adoptan prácticas menos saludables, como comer más comida chatarra o hacer menos ejercicio. Y viceversa: la salud de las poblaciones tiende a ser mejor en las sociedades donde el ingreso se distribuye más igualitariamente, y los cambios en la desigualdad de ingresos son seguidos de cambios en los índices de obesidad.

¿Cómo interpretar esta relación entre desigualdad y obesidad? Las interpretaciones pueden ser diversas. Para algunos ello se explica por los efectos psicosociales de la desigualdad de ingresos: las sociedades con mayor desigualdad presentan niveles más altos de desconfianza, inseguridad respecto al estatus social, violencia y otros factores desencadenantes de estrés; y la percepción de grandes diferencias sociales produce "ansiedad por el estatus", generando un círculo vicioso: el estrés y la ansiedad incitan a comer más, y quienes viven estresados tienden a acumular más grasas. Para otros ello se explica por aspectos materiales como los modelos políticos-económicos con rasgos neoliberales. Sea cual sea la interpretación correcta, el hecho es que usted -asumiendo que es chileno- tiene más probabilidades que un noruego o un finlandés de encontrar esos "kilitos de más" cuando se mira al espejo... por la sencilla razón de que vive en un país con peor distribución del ingreso.

La evidencia presentada en el gráfico (a mayor desigualdad, mayor prevalencia de obesidad) hace bastante difícil argumentar que esta nueva epidemia se deba a una escasa cultura nutricional de los estratos con menor educación (tal como nos quiere hacer creer "Elige vivir sano"). Todo el mundo sabe que es más saludable comer una manzana que una hamburguesa. El problema es que las políticas sociales y de salud para la prevención de la obesidad tienden a centrarse casi exclusivamente en el individuo, restringiéndose a educar a las personas sobre los riesgos asociados al sobrepeso y a inculcar hábitos alimentarios más saludables. De este modo, este tipo de enfoque pasa por alto el hecho de que aquello que explica el aumento o la disminución de las brechas en salud entre los distintos grupos sociales es más la evolución de la situación económica y social, y menos el comportamiento.

En definitiva, la lógica detrás de "Elige vivir sano" no permite comprender por qué las personas continúan llevando vidas sedentarias y dietas nocivas, no dice nada acerca de la variabilidad social de estos problemas y no permite actuar de manera eficiente sobre los determinantes sociales en salud, reconociendo la real importancia del efecto de la composición de la estructura social sobre la salud de las personas.