La segregación social que crea escuelas para niños pobres y barrios donde solo viven pobres, también deja su marca de gueto en nuestro sistema de Salud: en gran medida ofrece ese bien esencial al que tiene dinero para pagarla. Matías Goyenechea y Danae Sinclaire, directores de Fundación "Creando Salud", sostienen que esa segregación es el resultado de pensar y administrar la salud mirando la rentabilidad de los proveedores, olvidándose de que se trata de un derecho de los pacientes. En esta serie de columnas que iniciamos hoy los autores desnudan un negocio montado sobre la filosofía de que el Estado es ineficiente, pero que se sostuvo y se sostiene con subsidios fiscales.

Vea además:  – Cómo se ha desmantelado la salud pública

La matriz ideológica sobre la cual se ha construido nuestro sistema de Salud pertenece a la derecha. No se equivoca el candidato presidencial de la UDI, Pablo Longueira cuando afirma: "El período más exitoso de la derecha ha sido el de los últimos 25 años. No hay generación de derecha que pueda exhibir un triunfo más notable que esta en la batalla de las ideas. Chile ha llegado al lugar de privilegio en que está porque se implementó nuestro ideario político y económico" (19/04/2013).

La discriminación por sexo y edad es uno de los pilares que sustenta a la industria

No se equivoca, pero se queda corto. Longueria olvida los otros 20 años en que su sector también triunfó en la batalla de las ideas: los de la dictadura, cuando los que podían haber rebatido sus argumentos fueron perseguidos. Esas primeras dos décadas, en las que nadie pudo oponerse y las siguientes dos, en las que la Concertación no quiso oponerse, son claves para entender cómo se configuró y se mantuvo un sistema que tiene como pilar fundamental la discriminación por sexo y edad y que castiga a las mujeres, a los ancianos y a todos aquellos que no tienen buena salud, mientras se generan enormes fortunas.

Creemos que hoy, de cara a las próximas elecciones presidenciales, es necesario tener el debate que se impidió por la fuerza y se evitó por la confluencia de intereses económicos y que algunos creen haber ganado por la calidad de sus argumentos.

Partamos por señalar que el actual sistema de salud tiene dos ejes centrales. El primero es la idea de que las personas tienen completa libertad para elegir dónde y con quién atenderse. Esta "libertad de elección", sin embargo, sólo se cumple para aquellos que pueden pagarla, en su mayoría profesionales jóvenes y adultos sanos de sectores medios y altos; para el resto de los chilenos la libertad de elección se traduce en una negación del derecho a la salud.

Un segundo eje capital del sistema es el paradigma de que el Estado es siempre un aparato ineficiente. De esta convicción surge el principio del "Estado subsidiario" y también la política de destinar enormes cantidades de recursos públicos a las aparentemente más eficientes "soluciones privadas". Esta política, por supuesto no genera soluciones más eficientes desde el punto de vista de las personas que necesitan atención, sino desde los intereses de las empresas que lucran con los derechos sociales.

EXPANSION DE LA SALUD PRIVADA

Sobre la base de estas dos ideas -libertad de elección y Estado subsidiario- la salud privada ha tenido un boom extraordinario. Por una parte se montó un sistema privado de aseguramiento de la salud, de donde surgen las llamadas Isapres. En paralelo se incentivó la expansión de una extensa red de prestadores privados, (clínicas, laboratorios, etc.) cuyo crecimiento ha sido, muchas veces, a expensas de dineros públicos que se traspasan mediante convenios GES (plan de Garantías Explícitas en Salud, ex AUGE) y otros mecanismos.

Un elemento clave para la expansión de las Isapres fue el hecho de que entre 1986 y 2002, estas instituciones recibieron un subsidioequivalente al 2% de los ingresos de los afiliados que tenían rentas inferiores al valor de las primas. Este subsidio era pagado por los empleadores, a los cuales luego se les descontaban estos pagos de sus impuestos. Esto implicó que, además de lo recaudado por la cotización obligatoria y las voluntarias, las Isapres percibieron un 9% adicional por cuenta del Estado. Entre 1990 y 2004 las Isapres recibieron por este ítem U$534 millones.

El objetivo de este plan era favorecer el ingreso de cotizantes de clase media a la industria. Algo se logró durante un tiempo, pues en 1997 las Isapres exhibieron una cartera de beneficiarios que llegaba a los 3,8 millones, es decir, un 26% de la población. Pero lo hizo a un costo excesivo pues se trataba de un subsidio destinado a las Isapres y no a los beneficiarios; es decir, el dinero público terminó alimentando las utilidades de empresas que no tenían ninguna obligación de cubrir a la población de menores ingresos. En los hechos, a través de copagos altos y escasa cobertura, el sistema terminó expulsando a los cotizantes de menores ingresos. Para 2011 la cartera de beneficiarios había bajado a un 16% de la población, demostrando que, para efectos de ofrecer salud a los sectores medios y bajos, era muy ineficiente traspasar recursos públicos a estas empresas.

Durante su existencia este subsidio se volvió a tal punto central en la contabilidad de las Isapres que, cuando a fines de los '90 se decidió terminarlo, las compañías con carteras de usuarios más pequeñas, golpeadas también por la crisis asiática, fueron absorbidas por las Isapres más grandes, produciendo la actual concentración económica en el sector.

Hoy las Isapres claman por el regreso de subsidios de esta naturaleza.

La red privada de prestadores (clínicas, laboratorios, etc.), en tanto, ha contado con tres mecanismos mediante los cuales el Fisco les entrega cuantiosas sumas por la compra de servicios y subsidios a la demanda. Estos mecanismos son: la modalidad libre elección de Fonasa; la compra de servicios -que desde la implementación del GES se ha incrementado exponencialmente-; y desde el 2011, el bono AUGE. Esto ha implicado el traspaso de U$ 6.809 millones entre 2005 y 2012, lo cual explica el vertiginoso crecimiento de la red privada que aumentó su capacidad en 20% en el periodo el 2005-2011.

Estos fondos públicos alentaron a los grandes grupos económicos a organizar su negocio a través de holdings de salud. Así, durante el gobierno de Ricardo Lagos iniciaron lo que se llama "la integración vertical", modelo a través del cual los prestadores (clínicas) y los aseguradores (Isapres) pertenecen al mismo dueño.

Veamos el ejemplo de "Empresas Banmédica", holding controlado por el grupo Fernandez-León y empresas del Grupo Penta (Carlos Alberto Délano y Carlos Eugenio Lavín). Este holding es dueño de dos Isapres, Banmédica S.A. y Vida Tres, las cuales controlan un 26% del mercado, con casi 400 mil cotizantes y 360 mil cargas.

Empresas Banmédica además es dueña de una gran cantidad de clínicas y prestadores de salud, donde destacan la Clínica Santa María, Clínica Dávila, Vidaintegra, Clínica Alameda, Clínica Vespucio, Clínica Biobio, Clínica Ciudad del Mar y HELP (también tienen porcentajes importantes en más clínicas nacionales e internacionales). Las utilidades durante el 2011 de este holding alcanzaron más de $43.000 millones.

En este modelo de negocios los "costos" de las Isapres son las ganancias de las clínicas, y estas a su vez están aumentadas por los traspasos de fondos públicos. Finalmente el dinero permanece en el holding.

La ausencia de regulación del fenómeno durante los gobiernos de la Concertación -y la concentración económica que se ha generado- encuentra una posible explicación en los intereses transversales a toda la élite política en el negocio de la salud. Por poner sólo algunos ejemplos, entre 1994 y 2002Integramédica contó en su directorio con el primer superintendente de Isapres del país (1990-1994), Héctor Sánchez, como socio fundador, el cual actualmente es director ejecutivo del Instituto Salud y Futuro, de la Universidad Andrés Bello. Álvaro Erazo (PS), ex ministro de Salud (2008) y director de Fonasa (2000-2006) y Cesar Oyarzo (DC), también ex director de Fonasa (1994) y actual gerente de Integramedica (prestadora perteneciente al grupo) son ambos miembros del directorio del holding Cruz Blanca Salud. Por otro lado, La Asociación de Isapres, tiene contratos con la consultora Imaginacción, ligada al ex ministro Enrique Correa (PS). Además, la Asociación de Isapres nombró al ministro de Hacienda del gobierno de Eduardo Frei, Eduardo Aninat (DC), como su presidente en diciembre de 2006, cargo que mantuvo hasta junio de 2010. Luego fue reemplazado por Hernán Doren, más cercano al oficialismo, quien fue director de la Isapre Consalud y presidió varias entidades vinculadas a la Cámara de la Construcción.

¿CUÁL ES HOY LA CLAVE DEL NEGOCIO?

El aseguramiento privado tiene como fuente del negocio el principio de la selección de riesgo, mecanismo mediante el cual selecciona a sus afiliados. Estas empresas tienen el objetivo de maximizar el margen de utilidad en el negocio, lo que genera el incentivo a utilizar uno de los aspectos positivos de los seguros, la capacidad de poder predecir el comportamiento del riesgo a enfermar de la población (en este caso de su cartera de afiliados), con el fin de lograr identificar los grupos más propensos a enfermar (o, en la jerga de la industria, la "siniestralidad" del afiliado). Identificados esos grupos, se les cobra más por sus planes de salud y así cada individuo compensa a la Isapre por asegurar su riesgo a enfermar.

Esta es la llamada selección de riesgo, realizada mediante las "tablas de factores de riesgo" la cual busca captar a todo individuo que le genere un beneficio económico (rico y sano), y tratará por todos los medios de expulsar a los que generen mayores costos (pobre y enfermo). Es así como se consolida la segregación del sistema, muy similar a la que se produce en el sistema educacional, donde se enarbola otra libertad, la de enseñanza, para crear un sistema donde hay escuelas para pobres y escuelas para ricos.

Llevando la segregación a cifras vemos que el 90% de los cotizantes de Isapre tiene rentas por sobre los $400 mil, monto que es más alto que el ingreso promedio del país. En cambio, en Fonasa, el grueso de sus cotizantes (51%) tiene ingreso menores a los $250 mil.

La segregación también aparece al analizar la distribución de los beneficiarios según tramo etario. Esto es importante dado que uno de los predictores del riesgo a enfermar es la edad, en el tramo que comprende a personas mayores de 84 años, menos del 5% es beneficiario de Isapres; en contraste, el 95% está en Fonasa.

Un ejemplo de la absoluta resistencia por parte de ambas coaliciones a realizar cambios sustantivos al sistema de Isapres, es que tuvo que ser el Tribunal Constitucional (TC) quien declarara como inconstitucional la discriminación por sexo y edad consagrada en las tablas de factores de riesgo. A 34 meses de ese fallo aún nadie se ha hecho cargo de la sentencia, persistiendo la discriminación. No ha habido voluntad política de cambiar las tablas de factores de riesgo porque la discriminación por sexo y edad es uno de los pilares que sustenta a la industria.

La actual Ley de Isapres que se tramita en el Congreso, si bien se hace cargo de los planteamientos del TC, no tiene como objetivo terminar con la discriminación, sino otorgar certeza jurídica y viabilidad al negocio de las Isapres, conteniendo las numerosas demandas por las alzas injustificadas de los planes de salud por parte de los afiliados. Este proyecto de ley crea el IPC de la Salud, mecanismo que cerrará la puerta a futuras demandas, dado que legitima "técnicamente" las alzas de precios en las primas. Sin embargo, en un contexto de integración vertical, es un instrumento inútil para la contención de precios y solo termina validando las alzas.

El proyecto de ley no solo falla en eso. Además contempla que en adelante los usuarios cancelen una cuestionable "prima plana" igual para todos. Tal prima dará acceso a un Plan Garantizado de Salud (PGS). Por ejemplo, una secretaria que recibe un sueldo de $350.000 y tiene dos hijos (sus cargas), deberá cancelar una prima de $51.000 lo que equivale a un 15% de sus ingresos. En cambio, un gerente con ingresos de $5.000.000 y con dos hijos, deberá pagar la misma prima de $51.000, lo que representa solo el 1% de sus ingresos.

Lo evidentemente regresivo del sistema que se propone no es su único problema. Esa prima se pagará con el 7% obligatorio, pero si con ese dinero no alcanza, como le pasará a la secretaria del ejemplo, deberá cancelarlo de su bolsillo. El gerente, en cambio, con lo que sobre a su 7% podrá contratar seguros complementarios.

En el proyecto se afirma además que la cobertura financiera será "similar a la modalidad libre elección de Fonasa", de lo que se deduce que cada prestación tendrá copagos de entre 50% a 70% del precio total.

La reforma que se trabaja grafican un nuevo triunfo de las ideas de derecha, donde quien tiene más dinero tiene mejores opciones de estar sano. 

(*) Matías Goyenechea es cientista político, experto en economía de la salud y director de la Fundación Creando Salud. @mgoyenechea

Danae Sinclaire es médica en especialización de psiquiatría, representante de @residenteschile. y directora de la Fundación Creando Salud. @DanaeMicaela